大腿四頭筋は、下腿の伸筋群の中で一番大きな筋肉で大腿の前面にあります。
大腿直筋、内側広筋、外側広筋、中間広筋からなり、この中で筋肉パルスとして単独に行えるものとしては、大腿直筋、外側広筋、内側広筋です。
中間広筋はパルスで収縮しているだろうという予想は付くのですが、大腿直筋、外側広筋、内側広筋より深いところになりますので、単独で動かすことはできません。
大腿直筋は、下前腸骨棘を起始部にしていまして、膝蓋骨を通過して、膝蓋腱になります。
下前腸骨棘というのは触れる人は少ないので、上前腸骨棘から膝蓋骨あるいは膝蓋靱帯や脛骨粗面を結ぶ直線をイメージします。
筋腹の膨らんでいる部分が中央より上にありますので、膝蓋骨に刺入しても痛みを伴いますので、大腿の中央より上のほうを刺入点とします。
大腿直筋のパルスを行う場合には、ズボンを捲り上げられない場合がありますので、事前に用意をしておきます。
刺入方向は、仮に患者さんが仰臥位の場合、ベット面に直角に刺入します。
室温が低く、タオルなどで覆ってあげないといけない場合には、斜刺をするのですが、大きな筋肉で長さもありますので鍼の刺さっている部分が長いので、短い筋肉に比べると鍼にかかる負担が大きいと思います。
筋線維に垂直に刺入されていないと収縮時痛みが出てしまったりする場合がありますので、大たい骨と垂直の面の中で斜刺にします。
そして、外側のほうは、大腿筋膜張筋、腸脛靭帯等が出てき、内側のほうには、上下腸骨棘を起始部としている大きな筋肉がありませんので、内側から刺入したほうが余分な筋肉が動かないことになります。
確認の方法は、膝蓋腱の部分で確実に収縮が伝わってくることということと膝伸展位ですので、膝蓋骨が動きます。
大腿の中央よりも上方で刺入した場合に、刺入点が違いますと、大腿筋膜張筋が収縮してしまう場合があります。
そうすると、大腿の前面がいかにも動いているような見た目ですが、膝蓋骨の動きと膝蓋腱の緊張を確認する必要があります。
大腿筋膜張筋は大腿筋膜を動かしている筋肉ですけれども、膝蓋骨には直接影響を与えていませんので、大腿の前面がいかにも震えているのですけれども、膝蓋骨が動いていない場合には大腿四頭筋のパルスになっていないと考えます。
外側広筋は、大腿の外側面にある筋肉で比較的大きな筋肉で、大腿の前外側部から外側そして後側を少し覆っている筋肉です。
痛みなく筋肉パルスを行うということを目標とする場合には、ある程度場所が限られてきます。
あまり膝蓋骨に近いほうに刺入しますと筋肉が薄くなっていますので痛みを伴う場合がありますので、ある程度大腿の中央の高さを目安にしていただき、患者さんの筋肉の発達の具合に合わせて適宜刺入点を決めます。
大腿筋膜張筋から延長している周囲のものとは硬さの違っている腸脛靭帯があります。
腸脛靭帯があまりわからない場合には、下肢を内旋自動運動してもらいます。
そうしますと大腿筋膜張筋腸脛靭帯が少し引き伸ばされた状態になりますので、硬い部分がよりはっきりと浮き出てきます。
さらに細かく確認するのであれば、一度股関節を内旋させて大腿の外側を触って、ある程度硬くなっているライン状のものを確認して、その部分を触れた状態のままで、股関節をやや外転し外旋位にもって行きますと、大腿筋膜張筋から腸脛靭帯にかかっていた張力が低下しますので、硬くなったりやわらかくなったりする部分で見当が付きます。
刺入点は、大体の中央の高さで、腸脛靭帯の前縁あたりを目安にしていきますと、外側広筋がより動きやすいと思います。
刺入方向は、腸脛靭帯の前縁からベット面に平行に大たい骨のほうに刺入していくのが無難だと思います。
腸脛靭帯前縁からベット面に直角に刺入すると、腸脛靭帯と外側広筋の表層だけを刺す事になりますので、前縁よりやや大腿直筋寄りを刺入点とします。
外側広筋単独のパルスの場合には、膝蓋骨の外側頭に停止の一部分がありますので、膝蓋骨はやや斜め外側に引かれます。
内側広筋は、伏在神経の通っている内転筋管の一部を構成していますので、刺入部位を間違えると伏在神経刺激になってしまって強い刺激がありますので、内転筋管が内側広筋の後ろにありますので、内転筋群、半腱半膜様筋の近くのほうにもって行きますと余分な響きを作ることになります。
刺入点として一番簡単な部分としましては、可能であれば仰臥位の状態で膝を伸展したまま軽度挙上していただくと膝蓋骨の上方で大腿の内側で大腿骨の下の高さのほうに筋腹が上がってきますので目安とします。
ただし刺入点を内側の奥のほうにとってしまいますと、神経刺激になりますので十分注意をしないといけないと思います。
内側広筋の確認方法は、膝蓋骨が内上方に動きます。