パート１
昔はコットマン体操と言って、アイロンとか重いものを持って前屈姿勢で肩の稼動域を広げるような運動をするというような（今もされていますけれども・・・）よく行われていた運動療法の一つでした。
肩関節周囲炎は中年以降に好発して中には治療効果の現れにくい疾患も少なくありません。
この理由の一つとしては、肩関節周囲炎には様々な病態が含まれて、各々の予後が異なる為と思われています。
したがって本疾患を取り扱う場合病態を良く見極めて行うことが重要と思われます。
一般的には、特別な外傷や感染などの原因がなく肩関節に痛みと運動性玄を特徴とする症状のあるものと定義されています。
肩関節周囲炎には、烏口突起炎、上腕二頭筋腱鞘炎、肩峰下滑液包炎、肩板炎（変性性肩板炎）、石灰沈着性肩板炎、不安定肩関節症（上腕靭帯の障害）、五十肩、疼痛性肩関節制動症、肩関節拘縮肩結合織炎の9つに分けられ肩関節周囲炎という症候群といえます。
この中での五十肩は、色々検査をして他の烏口突起炎とか上腕二頭筋腱鞘炎…を除外していき、最後にはっきりしないが痛みがあり肩関節の動きが悪いというものをいわゆる五十肩としようという分類です。
しかし未だ統一されたものはありませんが、一般的には、年齢的には中年以降で、関節拘縮を伴うものを五十肩とするのが一般的です。
加齢に伴う変性をベースとして、肩板炎、肩峰下滑液包炎などの肩板機能の障害や上腕二頭筋長頭腱炎や腱鞘炎などの長頭腱の機能の障害が生じるものを肩関節周囲炎とすることが普通になっています。
キシロカインテストによって、肩板は85パーセント、上腕二頭筋長頭は15パーセントと報告されています。これが治癒しないで増悪して行き周囲に拡大して行き癒着性の滑液包炎や関節包炎となり関節拘縮を生じた状態がいわゆる五十肩とも定義しています。
また、棘上筋と肩甲下筋との間の肩盤粗部（ローターインターバル）に炎症が生じますと肩峰か滑液包炎や関節包炎が生じやすいともいわれています。
肩甲〜上腕、肩〜鎖骨、胸骨〜鎖骨、肩甲〜胸郭、このような第二肩関節あるいは機能的関節からなる複合体です。
人体で最も稼動域を有する関節です。
また、肩についている肩盤ですが、関節の安定とともに三角筋と協調して上腕の外転運動に重要な役割を果たしています。
肩関節周囲炎を考えるにあたって肩盤はは重要ですが、肩盤は四つの筋腱からできていて、肩甲下筋、棘上筋、棘下筋、小円筋の四つの腱からできています。
三角筋等（アウターマッスル）は上腕骨頚部遠位に付くのに対して、肩盤を構成する四つの筋群（インナーマッスル）は、上腕骨の近位に付いていて上腕骨頭を関節窩に保持する重要な働きを持っています。
肩関節周囲炎や五十肩といわれているお客さんの肩をMRI等で撮って見ますと特に棘上筋の腱の当たりの肩盤の損傷が数多くみられるようになってきました。
病態の違いによって、何回か治療するとよくなって完治してしまう治りがいいものと、直後は軽くなるのですがなかなか効果がなくて長期間経過する予後が悪く長期間治療を要するものでそのうちに痛くないのだけれども腕が上がらないとか、上がりにくくなるとかの経過をとるものがあります。
一般的に二つの病体に分けられます。
稼動域制限が痛みによる筋スパズムが原因で起こるフリージングタイプ（疼痛型）と痛みによって肩が上がらないのですけれども関節の拘縮も原因となって肩が上がらないものをフローズンタイプ（拘縮型）に分けられます。
肩関節周囲炎というくらいですので炎症が起きているのですが、炎症や拘縮のおきやすい場所は肩盤に圧倒的に多いです。
一番障害を受けやすいのが肩甲棘の上に走行している棘上筋で存在している位置が肩関節の運動ではインピンジメント摩擦がおきやすく圧迫がされやすく炎症がおきやすい場所ですので棘上筋が障害を受けることが多いです。
拘縮の見極め方ですが、肩甲上腕リズム、正常な場合上腕の外転30度まで肩甲骨は動きませんが、拘縮がある場合肩甲骨下角が初期あたりから回旋します。
肩甲骨の回線の具合を健側と患側両方みていくことが大切と思います。
また、エンドフィールですが、肩関節周囲炎のお客さんの関節を稼動域の最終まで他動的にもって行った時の施術者の手に伝わる感触ですが、関節包性と、非関節包性に分ける方法ですが他動的に持ち上げたときに抵抗を感じなくて限界で痛いという場合には拘縮はないと考えてもいいですが、固まったような抵抗がある場合には関節包の傷害を示します。
痛みや筋肉の緊張の場合には弾力性があります。
整形外科のほうでの拘縮の見方は、キシロカインなどを肩に注射して痛みをなくしもしくは軽減させ稼動域の拡大がみられる場合には拘縮がないといえ、痛みが軽減して稼動域が少し広がるがある程度でカツンと止まってしまう場合拘縮があると考えます。
もう一つは関節包造影ですが、レントゲン透視下で肩関節腔や肩峰か滑液包に造影剤を注入して拘縮しているお客さんの肩は癒着による狭小像が見られます。
専門の肩関節外来では行われているようですが一般の整形外科ではここまでやる先生はあまりいないときいています。
しかし、このキシロカインテストと関節包造影をやるとより客観性が高く確定的かといえます。
パート２
ペインフルアークサインというテストは、肩関節を外転させた際に６０度〜１２０度の範囲で疼痛が誘発された場合を要請とします。
６０〜１２０度の間で肩峰、烏口肩峰靭帯、上腕骨頭が接近してこれらの間に肩盤や肩峰か滑液包が狭まれることによるものです。
肩盤炎や、肩峰か滑液方炎がある場合に外転６０度〜１２０度の間に痛みが生じます。
インピンジメントサインは検者の手で肩峰を押さえた状態でお客さんの腕を前方に挙上させたとき疼痛が誘発されたときを陽性とします。
お客さんが右の肩関節がおかしいといったときに検者の左手で肩峰を押さえ右手で介助しながら痛みを見るテストです。
このとき上腕をさまざまな角度に回旋するとどの部位の障害かをみることができます。
肩盤の問題で陽性になりやすいです。
ダーバンテストは、上肢下垂下で肩峰外端の直下の上腕骨の大結節を押さえたときの圧痛が上腕の外転時消失した場合を陽性とします。
外転により棘上筋棘下筋の腱、肩峰下滑液法が肩峰下に移動することによります。
疼痛が消失しない場合は疼痛が表層の三角筋等に由来することを示しています。
これも肩盤に問題があるときに陽性になるテストです。
ヤーガソンテストは、肘屈曲位で前彎を回外させて結節間溝に疼痛が誘発される場合を陽性とします。
肘屈曲位で前腕を施術者が抵抗を加えてお客さんが回外するとき上腕二頭筋長頭腱に問題があるということになります。
スピードテストは前腕の回外あるいは肘伸展位で前腕に抵抗をかけた状態で肩を屈曲させて上腕二頭筋を収縮させることにより結節間溝部に疼痛が出れば陽性とします。
上腕二頭筋長頭筋腱に障害があったときに陽性になるということです。
圧痛については、圧痛が大結節を中心とする肩盤付着部にあるか、または結節間溝を中心とする長頭腱にあるか、両者の障害を鑑別する上で重要です。
しかし、これらの障害によりあちこちに筋スパズムが生じてさまざまな部位に圧痛が生じることになりますので、圧痛ばかりでなく前述のテストなどを組み合わせないと鑑別できません。
この圧痛があるという部位は鍼による治療点になりますので入念に探す必要があります。
類似疾患として肩盤断裂とか石灰沈着とかとの鑑別も必要になります。
他動的に上肢を外転外転させたとき、あるいは挙上位から徐々に下行させて９０度で急に肘をはずしますとお客さん自身で支えきれずに急に落下するものを陽性とします。
これは肩盤断裂の鑑別に有用とされます。
疼痛でも陽性になる場合がありますので他の所見と組み合わせ考えなくてはいけません。
棘下筋の萎縮は、肩盤の完全断裂では２〜３週間で目立ってきます。
健側と患側を比べ、棘上筋の場合は僧帽筋の下にありますので萎縮はわかりにくいです。
夜間痛や自発痛の強いお客さんがMRI等画像を撮ってみると肩盤断裂が判ったり拘縮に移行したりすることがありますので注意が必要です。
肩関節周囲炎の治療のおもな目的は、拘縮のない時期には痛みを軽減して筋肉のスパズムによる稼動域制限を改善することにあると思います。
拘縮を生じている時期では、疼痛の軽堅に加えて関節包や肩峰か滑液包の癒着による拘縮の稼動域の拡大にあります。
拘縮を生じている時期には、痛みもありますが肩が上がらないとかそんんなに痛くはないのですけれども上がりにくいとか拘縮が起きている時期ですので改善していくことが目的となります。
病院での一般的な治療は、保存療法が主体となってきます。
あまり整形外科にいっても手術とかはあまりしません、まずは保存療法です。
痛みに対しては局麻薬またはステロイド薬の注射剤あるいは鎮痛薬などの内服または物理療法では温熱療法などが行われて、稼動域制限には運動療法、あるいはマニュピレーションなどが行われます。
針灸治療のおもな目的としては疼痛や筋肉のスパズムの軽減ならびに局所の循環改善が目的となってきます。
鍼灸治療は、刺激の部位を遠隔部に求めるものと病変局所肩周辺に求めるものの二つに大別されます。
遠隔部の治療部位としましては、合谷、手の三里下腿の長母指伸筋上の条口穴がよく用いられています。
これらは東洋医学において経絡によって肩関節部と連絡していると考えられているものです。
局所治療は肩関節に直接影響を与えやすいと考えられますが、ドーゼが過剰ですと余計痛みが増す場合がありますので、遠隔部の治療を考慮します。
肩関節周囲炎では、上肢に放散痛がみられる場合がありますけれども、このような場合には上肢の末梢にも刺針を行います。
刺激の方法ですが、普通鍼は、刺入後響きがえられたところでタッピングを行ったりそのまま15分くらい置鍼したりします。
響きは痛むところや痛みが再現されるところが望ましいです。
パルスの場合は、筋肉の緊張の強い部分を軽くしてあげたり、あるいは筋肉の循環の改善、痛みの疼痛閾値の上昇を期待して肩周囲の筋肉や肩盤、長頭腱に置鍼をした後に電極をつけて行います。
原則として、刺激する筋肉に刺入した鍼に陰極を接続します。
陽極の鍼は陰極と同一の筋肉の場合もあるし、他に疼痛を有する腱の場合もあるし、過緊張のみられる他の筋肉に刺針する場合もあります。
刺激の周波数は1ヘルツから3ヘルツくらいで1ヘルツで行うことが多いです。
強さは筋の収縮が認められ、かつ苦痛を感じない程度で刺激時間は15分程度とします。
肩関節周囲炎では、肩甲上神経に通電する場合もあります。
肩甲上神経は、肩峰下滑液包や関節包の知覚を支配していますからこれらの疼痛がある場合に用います。
この肩甲上神経は、肩峰下滑液包や関節包をめぐってまして知覚を支配しているものですからこの神経を刺激して痛みが強くなっているということも考えられますので、この神経に通電することで疼痛閾値を変えていこうということが目的となってきます。
またこの神経が支配する筋肉を少ない刺針で同時に収縮させることも可能になってきます。
刺入方法は肩峰と肩甲棘内端を結んだ線の中点を通る脊柱に平行な線を取ります。
2本の線の交差する外上方の角をニ等分する線上において交点より外上方に2.5センチの部位より3〜4センチ刺入し陰極を接続します。
運動鍼は、運動時に痛む部位に浅く刺鍼してそのまま痛む動作を数回繰り返します。
直後効果としては、運動時痛の軽減や稼動域の拡大が得られる場合があります。
刺鍼部位となる肩周囲の経穴は、圧痛や筋肉の緊張の体表部位に行います。
病態に応じて選択するものと病態に関わらず選択するものがあります。
病態に応じて選択する場所は、肩板部の障害の場合には、肩峰下の肩盤は、肩隅、距骨、肩盤を構成する筋肉の棘上筋、棘下筋、、小円筋に刺鍼していきます。
鍼通電を行なう場合には、棘上筋を陰極、肩峰下を陽極とします。
肩関節周囲炎の原因の多くは肩盤部の障害ですから何らかの理由により棘上筋のパフォーマンスが、三角筋に比べて低下することによって外典痔の上腕骨頭の肩峰方向への牽引が増加していわゆるインピンジメントが起きやすくなる説がありますけれども、棘上筋に通電することによって筋収縮をえることは正常までに戻るとは行かなくても是正に役立つかもしれないということです。
長頭筋部の障害の場合には結節間溝部の長頭腱あるいは上腕二頭筋の緊張部に刺入していきます。
通電はm、二頭筋筋腹を陰極、結節間溝部を陽極とします。長頭腱炎では二頭筋の過緊張により肘関節の伸展がやや制限されることがありますので二頭筋の筋緊張を和らげることで改善されることも少なくありません。
体表所見により選択する部位ですが、これは病態の違いに関わらず関連痛やバイオメカニックスの異状によって圧痛や筋の硬結が生じますがこれらは同時に治療部位でもあります。
病態が比較的明確な場合は、これらの圧痛や筋肉の部位を適宜選択するということになります。
病態が明確でない場合には、特にこれらの検索が重要になってきます。
主な部位は烏口特機部、大胸筋部、三角筋では中部繊維の筋の緊張に一致した圧痛をみることが多いです。
また、肩甲骨上では、棘下筋や小円筋この部位で皮下に現れる肩甲下神経の部位も治療ポイントになります。
肩の運動には複数の関節が関与していますので、拘縮を有する場合肩甲上腕関節の稼動域の狭いことを肩甲骨の回線で代償しますので菱形筋、僧帽筋、肩甲挙筋等の負担が増大して筋スパズムが生じますので肩だけをみずに肩甲骨を支える筋肉もみることが必要です。
稼動域制限のある場合には運動療法も加えていきます。
治療感覚は治療後の疼痛の軽減の持続の維持に応じて決めていくこともありますが、ほぼ毎日の場合もありますけれどもだいたいが週に1〜2回が多くなります。
パート３
肩関節周囲炎は自然頚窩があってそれなりに効果もあるといわれていますけれども、中には治らない五十肩としまして肩盤断裂、あるいは肩盤不全断裂というのがあります。
肩盤断裂に関しては、五十肩と臨床所見も異なっていましてある程度鑑別ができるのですけれども肩盤不全断裂というのが五十肩の臨床所見とほぼ同様の所見を呈してきます。
治療経過を見ていきますと肩盤不全断裂というのはなかなか治りが悪いです。
肩関節周囲炎は一般に１〜２年で治癒すると考えられています。
その予後に関しては比較的楽観視されています。
しかし、罹患年数が数年経過しても、症状がなかなか消失しないものあるいは不完全な症例もあると思います。
その一つとして肩関節周囲炎というのは多くの病態が含まれているため全てを鑑別することは困難で、その多くの疾患が五十肩として治療されているからだといわれています。
肩盤断裂は関節腔と滑液包との交通の有無から完全断裂と不全断裂に大きく分けられます。
不全断裂はさらに、表層断裂、腱内断裂、深層断裂に分類されます。
表層断裂というのは、腱盤の表層部で滑液包側の断裂、腱内断裂というのは、名前の通り腱内に断裂が起こり、深層断裂というのは腱盤の表は大丈夫ですが内側に小さな断裂が起こるということで肩盤不全断裂の中で一番深層不全断裂が多いといわれています。
肩盤断裂の発症原因として外傷説が一般に言われていますけれども明らかに外傷暦を持たない症例が半数は存在するという報告もあります。
滑って肩を打ったとか、階段から落ちて肩を打ったとか、そういう外傷よりも腱盤の変性に起因するものがかなりの率を占めていると思われています。
一般に五十肩、不全断裂、完全断裂の臨床所見については完全断裂と五十肩との鑑別の臨床所見というものはありますけれども、不全断裂と五十肩についてはなかなかありません。
五十肩では、インピンジメントサインとかペインフルアークサインとか肩峰下腔の炎症所見が陽性になるのに対して、完全断裂では、臨床所見に加えて筋力低下、筋肉の萎縮、腱板の腱の陥凹部が触知できるなど腱板の断裂の所見も陽性となります。
しかし、明らかな所見が認められにくい腱板不全断裂は五十肩のように炎症の陽性所見のみが多いということです。
臨床所見で不全断裂を鑑別することは難しいのが現状です。
五十肩と腱板不全断裂は病変部位を肩峰下腔に共有して腱板の変性という要素を含んでいるため症状にも共有するものが多いということになります。
典型的な完全断裂であれば五十肩との鑑別はある程度可能でありますが、不全断裂の場合は両者の中間的な位置づけにあるため五十肩と同様の臨床症状を呈することが多く鑑別は非常に困難となります。
腱板不全断裂の鍼灸手技両方についてですけれども、これまで五十肩に対する鍼灸手技療法についての報告は数多く出されているものの、腱板不全断裂と鍼灸手技療法に付いての報告は一つもありません。
不全断裂の大部分は、保存療法で軽快し比較的良好な経過をたどるとされていますが症状が長期間持続して機能障害を残す恐れがある場合や日常生活に支障をきたす場合は保存療法の適応とならない場合もあります。
この時期を逃して漫然と保存療法を続けると変性は不可逆性となり著しい障害を残す恐れも考えられます。
画像所見を持ちませんので治療経過中も他の病態を疑い効果が思わしくない場合には再度病態を検索する必要があると思います。腱板不全断裂に関しては、整形外科で肩を専門にしているお医者様でも最近いくつか文献が出ています。
普通の肩関節周囲炎と腱板不全断裂との鑑別というのがいくつかの文献から出ていまして、これらを照らし合わせてもなかなか鑑別ができないというのが現状です。
ですから、初診時での臨床所見だけでは鑑別できないということですから、治療しながら経過観察をしていて、普通にだんだんよくなっていく五十肩に比べて何ヶ月もよくなったり悪くなったりという症例に関しては腱板不全断裂も考えてある程度対応していく必要があります。
専門の病院を紹介するとか、鍼灸手技療法以外のテーピングとか、日常生活の指導とか肩の装具もミックスした治療も考えていかないとなかなか難しいということになります。
五十肩の大部分は自然経過や自然経過や保存的治療で治癒が期待できます。
しかし、その中にも治らない五十肩も存在することも事実です。
ですから、肩関節周囲炎、五十肩の臨床では、腱板断裂とか腱板不全断裂とか鑑別を考えながら治療することが必要です。
パート４
肩関節周囲炎の運動療法の目的は、肩の機能障害を改善させ再発の予防が主となります。
また、病態の部位や肩の状態の違い、機能障害の部位や程度の違い、さらに日常生活動作への影響の有無より異なる訓練が選択され施行されてきました。
一番肩周囲炎で行う訓練は、お客さん自身が行う自主訓練ですけれども、今まで行われてきた自主訓練は、棒体操、アイロン体操、滑車運動がありました。
棒体操というのは、棒を両手で持って挙上させたりとか肩を動かしたりとかそういうものをするものですけれども、両手で行えるため左右対称を確認させることで正しい運動を自覚させやすく有用でありますけれども稼動域改善として用いる場合にはあくまでも身長刺激を加えるものであって痛みを耐えて呼吸を止めてまで無理に動かす必要はないと思います。
動いた角度よりも正確に動かすことが重要です。
滑車運動は、十分な稼動域を得た後に運動リズムを獲得するためあるいは他動的伸長に対する不安を緩和するためのごく狭い伸長には有用ですけれども挙上稼動域改善のために実施する無理な滑車運動は逆に肩峰下での炎症助長させるという報告もあって行う際には注意が必要だと思います。
これも棒体操と同じように痛みを耐えて滑車運動をするというのは肩峰下での炎症を助長したり誘発したりします。
運動リズムを獲得するための滑車運動はいいのではないかということです。
アイロン体操は、患者さんが前屈位で椅子や机に凭れてアイロンなどの重たいものを持って動かすということですけれども、アイロン体操というのはもともと関節窩に対して垂直に伸長刺激を加えることを目的としています。
よってアイロンなどの重量物による牽引は、逆に筋緊張が増して目的にあっているとはいえません。
おもりは皆そうなのですけれども、手で重たいものを握って体操するというのは握る動作だけで筋収縮が起こってしまいますので前腕上腕の筋肉が緊張したまま関節を動かすことになってきます。
ですから、何かを握って動かすことはよくないのが最近の考え方です。
もしも、アイロン体操などの運動をするとしたら、手首あたりにバンドとか重いものをつけて上肢の緊張を緩ませたまま運動するということがベストだと思います。
何かを持って牽引等の運動をすることは逆に炎症を助長させる原因ともなり、本来は前屈位で腕をたらした状態にすることで目的が達せられます。
そして、大きく腕を振る必要はありません。
このアイロン体操の目的というのは、関節窩に対して伸長刺激を加えることが目的ですから、目いっぱい腕をたらしたまま動かすとかそういうことはあまりよくないと最近言われています。
肩関節周囲炎の発症を推察してみますと人は生まれてから中年になるまでさまざまな癖を身につけてきます。
これは筋肉の使い方も同じことで腱板をあまり使わなくても腕を動かすことを覚えてきますと腱板は徐々に機能が低下してきます。
猫背の方に腱板をあまり動かさず手を動かす人が多いようです。
腱板は徐々に機能が低下してきて上肢を挙上させる際に腱板の機能が落ちていますと上腕骨頭をしっかり関節窩に固定できなくなりまして機械的刺激を受けることになります。
この繰り返しが腱板の損傷、腱板炎とか、腱板不全断裂、腱板断裂、関節内の組織損傷が生じ疼痛などの症状が生じてきます。
さらに損傷もしくは炎症的変化に伴いまして、関節の拘縮を起こすことになります。
これが五十肩の疾患の発生の経かと考えられています。
このように考えますと運動療法を用いて肩関節周囲炎を治療するということは、腱板が機能しやすい状況を作って機能低下している腱板と健康胸郭関節の機能を向上させることで肩関節は正常な機能を取り戻すことになります。
この腱板が機能しやすい状態とは土台となる肩甲骨の機能がしっかりしていること、腱板が収縮する際にアウターマッスルがより強く収縮しないことがあげられます。
そこで治療に際してはまず肩を中心とした上肢のリラックスと痛みを出さない範囲での運動をゆっくりとしたスピードで行うことが大切となります。
今までは、痛みがあっても我慢して挙げなさいとかありましたけれども最近では上肢をまずリラックスさせた状態で痛みを出さない範囲でゆっくりとした運動をしてもらうことがいわれています。
棘下筋と肩甲下筋の相対的な機能向上を目的とした回旋運動と棘上筋に対する外転運動と内転運動が大切です。
まず、回旋運動ですけれども、大胸筋と三角筋後部繊維の極力起こさないようにします。
立って肘を曲げて外旋内旋しますと、どうしても三角筋と大胸筋の筋肉を使ってしまいます。
より棘上筋等を使うときの体操の時は、坐位で机に肘をつけて肩から上腕にかけて力が抜けた状態にしておいてゆっくりと内旋外旋していくということです。
お客さんが三角筋や大胸筋の緊張がしていないことを確認しながらやるということです。
それから、ゴムバンドを用いた外転運動の際には三角筋の中部繊維の収縮が起きていないように運動しますが、一方のゴムを足に固定しておきまして手にゴムバンドを持って外転運動をするということですが、枕やゴムボールを用いた内転運動では腋の下にいれてゆっくり内転運動をしていくときも代胸筋や広背筋の筋収縮を起こさないようにします。
肩甲胸郭関節に対しての運動ですが、この肩甲胸郭関節というのは肩甲骨の可動性や運動能力、固定保持能力を目的としています。
肩関節周囲炎になった患者さんというのは肩周囲もそうなのですけれども肩甲胸郭関節を構成する筋肉の緊張が強くなってきます。
広背筋、菱形筋、僧帽筋、腹斜筋肩甲骨周囲の筋を緩めて動きをスムーズに行うというような体操も必要です。
肩甲胸郭関節の訓練の実際としましては、鏡をみながら肩すくめを行って左右対称になるように鏡をみて自覚してもらいながら運動をしてもらいます。
それから仰向けで股関節屈曲膝屈曲で反対側のほうに足を持ってくると、腰から殿部にかけて伸びてくる感じがしてくると思うのですけれどもこのような胸郭体幹のストレッチを行うことで肩甲骨周囲のストレッチで緊張を緩めてあげるということです。
痛みを我慢して運動をしてもらうよりも痛みのない範囲で腱板の機能を高めるようなあるいは肩甲胸郭関節のストレッチを含めた訓練をまずお客さんに覚えてもらうと言うことが大切です。