硬膜外ブロックとは局所麻酔薬を注入することにより脊髄分節性に除痛血行改善筋弛緩を目的とした手技です。
しかし、外来での処置では主に除痛と血行改善の目的で行われます。
このブロックはペインクリニック領域では、星状神経節ブロックと並んで最も使用頻度の高いブロックです。また簡単な手術麻酔としても用いられることがあります。
硬膜外ブロックには、硬膜外腔を穿刺薬液注入後抜針する一回法（臨床的にはワンショット）、という方法と留置したカテーテル症状に応じて持続的に注入する硬膜外カテーテル持続注入法というのがあります。
硬膜外ブロックは、頚部から仙骨部まで何れのレベルでも志向することが可能です。
脳脊髄マクは脊髄を保護する為の膜で外側から順に硬膜、くも膜、軟膜という三層から構成されています。
最外装の硬膜は、大後頭孔より起こり第2仙骨孔の高さで終わります。その厚さは、大後頭孔付近が最も暑く、下方に行くにつれて薄くなります。
脊柱管と硬膜の間には、2〜5ミリ程度の間隔があり硬膜外腔と呼ばれます。
硬膜外腔は主に脂肪血管結合組織で構成されておりこの空は陰圧となっております。体表から硬膜外腔にいたるまで皮膚、皮下結合組織、棘上靭帯、棘間靭帯、黄色靭帯椎弓間靭帯これらが介在します。
ワンショット法は、頚部、胸部、腰部、仙骨部で行うことができます。
頚部から腰部での硬膜外ブロックの基本手技は共通で正中法と傍正中法に分かれます。
正中法とは、ブロックしようとする高さに局特機間の正中線上を刺入点とするものです。
また、傍正中法とは正中から1〜2センチを刺入点とするもので胸椎の棘突起間の狭い部分で用いる方法です。
患者の姿位は、いずれのほうほうでも患側を下にした側臥位とします。患側を下にするのは、薬液が重力に引かれ下方に流れる為です。
目的とする棘突起間を1％カルボカインで局麻します。局麻の後長さ6センチの硬膜外針または神経ブロック針を2〜3センチの深さまで進めスタイレットを抜き生理食塩液をいれたガラスの注射器を継ぎます。ここでいう硬膜外針というのは鍼の根元に取っ手の付いている翼状針ともよばれ取っ手は竹とんぼの羽を短くしたような形をしており、ゆえに、翼状針という名前がつけられています。
また、神経ブロック針や硬膜外針には、通常の注射器とは異なり針の内腔に栓となるようなもう一つの針が入っています。この針をスタイレットと呼びます。これがあることで針先が動脈に入ったときバックフローいわゆる血液の逆流を防ぐことができます。このスタイレットを抜いた状態で、生理的食塩液を入れたガラスの注射器を継ぎます。そしてかたほうの手で針を保持し一方の手でピストンに圧を加えながらゆっくりと針を進めていきます。針先が棘間靭帯を貫通し黄色靭帯を進むとピストンの抵抗が急に強くなります。さらに針を進めていくと、急に抵抗を失うのを感じます。針先が硬膜外腔に達した兆候になります。ガラスの注射器をはずし髄液の漏出がないかを確認します。
次に薬液の入ったシリンジを付け替え吸引テストを行い血液の逆流がないことを確認し1％カルボカイン1ミリを注入すると多くの患者は背部の軽い圧迫感を感じます。そのまま数十秒町該当する分節に温感や痺れ感が出現しないかたずね安全が確かめられたら必要量の局麻薬を注入し最後に硬膜外腔までの刺入深度を測定して、終了とします。この刺入深度というのは2回目以降の目安として用います。ブロック後は10分〜15分間患側を下にして安静時間は合計1時間とって終了とします。
胸椎腰椎と違って仙骨には棘突起間というのはありませんので方法が変わります。
患者の体位は腹臥位として、腹部に枕を入れます。刺入点は仙骨裂孔という、仙骨と尾骨の継ぎ目の部分とします。注射針は25〜23ゲージ直径0.5〜0.7ミリぐらいのものを持ち、これは神経ブロック針あるいは翼状針でなくてもかまいません。一般的な注射針を用いることが多いです。
仙骨裂孔にむけ針を進めていきます。角度としては、下方から上方へ、尾側から頭側へというような形で、やや斜刺をするような形で刺入していきます。そうすると、仙尾靭帯という靭帯、仙骨と尾骨の間にある人体ですが、ここにあたります。針先が仙尾靭帯に入ると、わずかな抵抗を手に感じるが、通過するとともに急に抵抗が少なくなり針が進んでいきます。吸引テストをして、血液の逆流がないかを確かめた後、0.5〜1％カルボカインを注入していきます。注入する薬液の濃度・量というのは体格年齢症状に応じて決定します。
この、硬膜外ブロックの適用ですが、主に脊椎疾患、例えば椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症による神経根障害です。この疾患でもし、炎症が強い場合には、局麻薬に加えて少量のステロイドを注入することもあります。それ以外では、帯状疱疹、帯状疱疹後神経痛に用いることもあります。この場合は、罹患脊髄分節付近で硬膜外ブロックを行います。末梢血行障害がある場合に於もこのブロックは有効です。例えば、下肢の閉塞性動脈性疾患、閉塞性動脈硬化症あるいはレイノー病など局所麻酔薬による血管拡張を期待して血流改善の目的で行うこともあります。
最も頻度の多い合併症は硬膜下ブロックです。硬膜外ブロックを行う際に針を刺しすぎた場合に起きます。蜘網膜下ブロックになると感覚脱出に加えて、運動麻痺が出現し、回復には4〜5時間を要します。そのほか比較的多い合併症としては神経穿刺があります。脊髄穿刺やあるいは神経根を誤って穿刺してしまうことがあります。このほか出血、血管内注入、感染というようなものがあります。
持続硬膜外ブロックとは、カテーテルを硬膜外腔に留置し、局麻薬を持続的に注入する方法です。
硬膜外腔へのアプローチは、基本的にはワンショットの方法と同じです。カテーテル挿入に用いる針は、18ゲージ直径が1.2ミリぐらいの非常に太い針で翼状針を使います。ワンショットに用いる針よりもだいぶ太く、正中法でのアプローチは難しい為某脊柱法をもちいます。針先が硬膜外腔に達したところで、スタイレットを抜き髄液の流出がないことを確かめ、要するに針先がくも膜下腔まで行き過ぎていないかを確かめて、カテーテルを挿入していきます。カテーテルは針先から、頭側にむけて15センチ程度すすめていきます。そしてカテーテルを引き抜かないように注意しながら翼状針を抜き皮膚面からカテーテル先端までが、5〜7センチになるように調節します。この手技は、場合によってはエックス線透視かで行うこともあります。1％カルボカイン1〜2ミリを試験注入し目的の領域に除痛効果が現れればそこでカテーテルを固定します。その後は体外から局麻薬の入ったタンク50ミリ位入るタンクを首からぶら下げるような形で、携帯してもらって後は間歇的に薬液が注入されるように時間をセットします。あるいは、ボタンが付いていまして、患者が強く痛みを感じる場合にボタンを押して少量局麻薬が注入されるようにセットする方法もあります。
適応は、帯状疱疹後神経痛や、RSD癌性疼痛などです。
ブロック手技の鍼灸治療への応用というのは、硬膜外に入れるということはめったにないということですので、応用というのはしないわけなのですが、ただ、経穴で言うと、八陵穴とくに上陵次陵というようなあたりに鍼を刺す場合、硬膜外腔に鍼灸の鍼でも到達する場合があります。そういう場合には、硬膜外腔に達しているかは実際確認できないわけですけれども、鍼通電すると坐骨神経領域に放散する電気刺激とか、坐骨神経領域の筋が収縮するこういった反応がみられるということで、気づく場合というのがあります。
エピドラスコピーあるいは、エピドロースコピーというふうによばれる手術の方法ですが、通常の治療法、例えば薬物療法とか、神経ブロックに抵抗性を示す、慢性の腰下肢痛を有する患者におこなう硬膜外内視鏡下手術です。
内視鏡による脊柱管内の観察は1930年代はじめておこなわれているようです。その後、1995年にアメリカで硬膜外内視鏡が慢性腰下肢痛の治療に応用されています。以来、アメリカ、イギリス、オーストラリア、韓国などで、腰下肢痛の治療に盛んに用いられている手術の方法です。日本に於も、椎間板ヘルニア腰部脊柱管狭窄症、ヘールドバックサージャリーシンドロームこれは腰椎の手術を受けたにもかかわらず、腰痛や下肢痛が持続してしまった状態のことを言います。
エピドラスコピーの目的は、硬膜外腔の肉眼的観察、目的部位への確実な薬液の投与、要するに、神経ブロックなどでは、ブラインドで手技を行うことが多いので、内視鏡下で確認しながらやることで正確に薬液を目的の部位へ到達させると、3つ目は、硬膜外腔の洗浄による疼痛物質の希釈、あるいは除去、そして四つ目、癒着剥離による疼痛の改善、よくいわれるのは、硬膜と、椎弓の間に癒着が起きている、ヘルニアや腰部脊柱管狭窄症の炎症で癒着が起きているそれが痛みの慢性化につながっているということがあるので、その癒着を剥離し疼痛の改善を図る。5つ目としては、術後の硬膜外ブロックの有効性の増大などが上げられます。要するに、硬膜外ブロックをしたとしても、硬膜外腔に癒着がある場合には、薬が入りにくいということがありますので、その薬が入りやすくするために行うということです。
患者を腹臥位として、仙骨裂孔より挿入されたガイドカテーテルの中の、ファイバースコープによって硬膜外腔を観察しながらカテーテルによる癒着薄利と、生理的食塩水による炎症性物質の除去を行います。充分に癒着薄利と発痛物質の除去が終了したところで、造影を行い手術捜査前の造影と所見を比較して、硬膜外腔の広がりを確認します。局麻薬と副腎皮質ホルモンを注入してカテーテルを抜去し皮膚を一針分縫合して手術を終了します。
適応症としては保存療法に反応しない慢性腰下肢痛、神経根障害を伴う腰下肢痛、手術の後遺症が適応となります。あるいは、MRI画像にとぼしいけれども非常に強い疼痛を訴えるような症状の場合診断の意味も含めて、内視鏡下で硬膜外腔を観察し、必要であればそこで癒着を剥がすとか、そういった形で用いられる場合もあります。
このエピドラスコピーですが、高度先進医療という形で、数ヶ所の大学病院のみで行われている手術の方法です。