はじめに
胸郭出口症候群(TOS)は、頚部から肩甲帯上肢の痺れ疼痛などさまざまな症状を呈する疾患です。
疾患概念の変遷 ①→③
①血管圧迫
TOSは、頚肋症候群、斜角筋症候群、肋鎖症候群など別々の病体を持つものを総括する症候群として、1956年にピートにより提唱されました。
胸郭出口部の神経血管症候群とされ、診断法として脈管系テストのライトテスト、アドソンテストなどが推奨されました。
画像検査としては、鎖骨下動脈造影が行われ、重症の場合には第一肋骨切除術が行われたようです。
②腕神経叢の神経障害
１９８０年頃から、ほとんどが腕神経叢の障害で、のこりのわずかが血管障害という考え方に変化してきました。
１９７９年に、ルースはTOSの疫学、症状、診断、治療に対する新しい概念で、大部分の症例は、従来言われていたような鎖骨下動脈の圧迫が原因ではなく腕神経叢の圧迫ないし刺激が原因であり従来から推奨されている、肢位の変化により鎖骨下動脈の圧迫を評価するテストは正しい診断には役に立たないといったそうです。
これは、TOS症例の９８％で鎖骨下動脈の圧迫とは関係ないことと、多くの正常人でこのテストで陽性になるからであると述べています。
③神経障害の概念の拡大
これまでTOSは、腕神経叢および鎖骨下動静脈が第一肋骨もしくは頚肋や線維性索条組織などの先天的異常組織と鎖骨(鎖骨下筋)の間で圧迫されたり前斜角筋と中斜角筋前縁と第一肋骨で形成される斜角筋三角部にて、瘢痕化した筋組織が絞扼されたり癒着することで生じると考えられていました。
そして、第一肋骨や頚肋を切除することにより、同部位に付着する前斜角筋および中斜角筋が切離されることでこれらの筋緊張がゆるみ斜角筋三角筋部で生じている症状も改善されるとして、第一肋骨切除術、頚肋切除術が施行されましたが、その中には、手術成績不良例を数多く経験するようになったそうです。
【下垂肩症候群】
肩甲帯が下垂した体型が原因で、腕神経叢が持続的に牽引されることで生じる下垂肩症候群（TOS牽引障害型)という概念が、１９９１年にシュワルツマンによって提唱されました。
この場合、肋鎖間隙で腕神経叢が圧迫されていませんので、第一肋骨切除術は無効で、肩甲帯を持ち上げる装具治療が導入され良好な治療成績が上げられるようになったようです。
牽引による神経内の血流障害が原因ではないかと考察されているようです。
【肩甲背神経の絞扼】
肩甲骨内側の肩甲間部痛について、１９９５年に、チェンが、肩甲背神経の圧迫非定型的なTOSで、斜角筋群内を走行する第五頚神経から背側に分枝していく肩甲背神経がその分岐部で絞扼される病態であることと、同部位の除圧により良好な成績が得られることを報告して、従来の斜角筋三角部よりも近位の斜角筋群内でも、神経根やその分枝が障害されるという概念が包含されるようになりました。
【病態と症状】
TOSは、①肋鎖間隙での腕神経叢の圧迫 ②斜角筋群などの頚部筋組織内での神経叢の絞扼癒着 ③腕神経叢の牽引
この三つの病態が、単独あるいは複合して生じていると考えます。
【肋鎖間隙での腕神経叢の圧迫】
主として上肢尺側にしびれや疼痛を生じ、鎖骨下静脈の圧迫も加われば上肢の浮腫も伴います。
多くの整形外科医が、胸郭出口症候群ときくと思い浮かべる古典的なTOSといえます。
長期に及ぶものでは、小指丘の筋萎縮も認めます。
上肢の挙上動作や、背臥位での臥床で肩甲帯が背側に移動することで肋鎖間隙が狭まり腕神経叢および鎖骨下動静脈が圧迫されて生じます。
腕神経叢が鎖骨の下面を、鎖骨に併走する鎖骨下筋と第一肋骨との間に挟まれることで、硬い第一肋骨にあたる腕神経叢の下神経管に含まれる尺骨神経領域などに症状が出現します。
また、前中斜角筋の鎖骨付着部付近での腫脹瘢痕化、筋の小腫瘍変性等の病理学的変化や先天的な線維性索条組織によって上方からの圧迫に対して腕神経叢が左右に逃げるゆとりが失われていることも発症に関与しています。
【斜角筋群など頚部の筋組織内での絞扼癒着】
上肢全体や、母指示指中指にかけてのしびれや疼痛などの上肢の橈側の神経症状や側頚部痛、頚部伸展制限などを訴えることが多く、肩甲間部痛を伴うこともあります。
腕神経叢は、第五神経根から第一胸神経根により、構成されています。
頚椎から出てきたこれらの神経根は、おもに前斜角筋と中斜角筋によって構成される一塊の金群の中で腕神経叢を構成しながら第一肋骨付近まで下行してきます。
【腕神経叢の牽引】
肩甲胸郭関節は、稼動域があり体型的に肩甲帯が下垂していると常時腕神経叢が牽引された状態になっていますので、外傷などを契機として発症します。
上肢下方牽引テストで疼痛が誘発されることで疑われ、腕神経叢造影では、肩関節を挙上した状態でも肋鎖間隙での腕神経叢の圧迫所見がほとんど認められず、上肢の下方牽引で腕神経叢が直線上に緊張することで診断されるようです。
【TOSの愁訴】
頭部全身の症状
微熱（CRP陰性）、倦怠感、嘔気、頭痛、不眠、幻暈、集中力の低下、目の奥の痛みや霞などの眼症状や耳鳴り等のいわゆるバレリュー症状です。
頚部の症状
頚部の疼痛ツッパリ感稼動域制限のどの圧迫感、表在静脈の怒脹がみられます。
上肢の症状
痛み、しびれ、冷感、肩挙上困難、手指の腫脹、脱力感、震え、こわばり、皮膚色調変化、発汗異常があります。
体幹症状
前胸部痛、肩甲間部痛があります。
洗濯物を干すのがつらい。
よく物を落とす。
ドライヤーを持つのがつらいといった愁訴や、症状に日内変動があることが多いですので、朝つらいか夜つらいかも人によって差があります。
背臥位で寝ていられない場合は、肋鎖間隙での腕神経叢の圧迫が多く、食事の際に肘をテーブルにつけたり、猫背や腕組み動作は無意識に肋鎖間隙を広げようとする回避動作と考えられます。
【既往歴】
頭頚部外傷、片頭痛、自律神経失調症の有無の確認。
【他】
著しい筋力低下がある場合には、脊椎脊髄疾患を考えたほうがいい。
頚部の触診は、健側との左右差をみます。
過度の筋力訓練は症状を悪化させることがあります。
KSバンド
パソコン操作でつかれた場合、無理せず頚部と肩甲帯の運動を行います。
加齢や肥満巨乳でも引き起こされます。
頚部外傷も原因(交通事故など)。
打撲による筋の腫脹、コンパートメント症候群も考慮。