肩関節は、リウマチの患者さんは末梢の関節から犯されていくものですから、肩に関してはよほど重症でないと痛みは起きてこない。
罹病期間の長い患者さんでは肩関節が犯されて肩の痛みがある場合があります。
診方としましては肩関節周囲炎（五十肩）のような診方と同じです。
リウマチの肩は、肩峰下滑液包の腫脹がよくみられます。
肩甲上腕間接部の腫れ、肩峰下滑液包の張れというのは、一般に肩峰下滑液包の腫脹は肩甲上腕間接部よりも外側に位置していますので三角筋の直下に触れることが多いので鑑別が容易にできると思います。
上腕二頭筋腱溝に沿った圧痛の存在は、腕を外側に回旋させると触知しやすいと思います。
まず、肩関節の初期の状態では、肩関節の腫脹が若干出てくる時期ですので、運動時痛の除去、その周囲の筋の緊張の除去を目的としまして三角筋、棘上筋、僧帽筋の圧痛やそれに一致した経穴に置鍼して、鎮痛を目的とした治療を行っていきます。
次に腱盤を構成している筋棘上筋棘下筋小円筋肩甲下筋の腱盤構成筋の圧痛部にも刺針することが重要です。
発熱や疲労感や骨の変形が起きてくるなど活動性が強くなってきて進行期の段階では、前の初期の段階の治療プラス運動療法も含めて行います。
じっとしていてうずく場合は運動療法は多少控えるがそれ以外運動動作時痛がある場合は局所に治療を行ってもかまわないです。
自動より他動運動をすることによって、関節包に満遍なく栄養を行き届かせます。
初期は、関節包の癒着がおきてきたり、手首、指、肘に機能異常が起こっている方が結果的に肩に来るので手首や肘の機能異常を確認することも大切です。
進行期になると、骨の破壊も起きますし、関節包の癒着も起きてきますし、腱盤の構成筋の萎縮も起きてきますし、手首の機能異常も起きてきますし、その時に筋力低下がおきてくるということで、進行期や晩期は全身状態があまりよくないということで、活動性は落ち着いてきてますが骨の破壊が起こってくる拘縮等も起こしてくる時期は筋力低下も起きてくるし関節包の癒着も起きてくるので徒手による抵抗運動や他動運動を重点的に行う。
肩だけが痛いという患者さんはめったにいませんで、肩に痛みが来る患者さんは、ほとんどが、指、手首、肘、頚がやられ最終的に肩に来る患者さんが多いものですから肩以外の関節や筋肉の状態を確認していくことが大切です。
頚の場合は環軸関節の亜脱臼（環椎軸椎変位）の患者さんが多いので注意をしなければならない。
環軸関節と以下の関節の構成と違うところは、２番の歯突起が１番の頚椎を押さえていてその前に頑丈な横靭帯がめぐっていて頚椎の回旋を行っている。
リウマチの場合この歯突起が溶けてきますので靭帯が緩みC１，２の不安定な状態が起きます。
罹病期間が長いと頚に来る患者さんが多く、最初は頚の痛みや頭痛等の痛みがメインですが、亜脱臼が進行するにつれて環椎軸椎変位が起きてきて手足への脊髄症状が出てきて生命に危険が出てきますので、罹病期間の長い患者さんは頚の画像診断を行います。
鍼灸マッサージで気をつけなければならないのは、安易にROM測定で前屈や後屈側屈回旋をさせるのは禁忌です。
これは環軸関節の亜脱臼を起こしていると前屈後屈姿位をとることで亜脱臼の状態がさらに悪くなり脊髄症状がさらに悪くなります。
リウマチの患者さんでネックにコルセットをしている人がいます。
環軸の初期の症状として読書をしているとか仕事をしているとかで一定の姿勢をとっていると首の痛みや後頭部痛が起きます。
これは環軸亜脱臼が起こることで頚部の大後頭神経小後頭神経が刺激を受けて後頭部の痛みが起こりますのでこういった症状が訴えられている場合は安易に頚部を動かすことは控えたほうがいいと思います。
実際に鍼灸マッサージ師賠償責任保険でリウマチの患者さんの亜脱臼を、頚部の理学的な検査を行うことで亜脱臼を悪くし脊髄症状を悪くして賠償責任保険が適応になっている例があります。
関節の稼動域を調べたりジャクソンテストとか頚の動きに対するテストで悪くしてしまったという症例、機会による頚の牽引をしたことで脊髄症状が強くなってしまった、カイロプラクティックや整体で強い強制をしたことで脊髄症状を誘発してしまったという報告があるものですから、頚に関しては身長に触診をして対応すべきだと思います。
リウマチの罹病期間が長いか短いか、頚のネックをしているかどうか、後頭部の頭痛があるかどうか確認する必要があると思います。
仰向けの姿勢をとってもらって、上項線の下縁を押してみると後頭部にいつも痛いところに響きがあって圧痛がある場合には環軸亜脱臼の状態があるということを疑い治療を身長に行う。
初期から早期の活動が高くなり全身状態も出てくるが骨の変形はまだまだひどくない時期は、首の筋肉の過緊張の除去、関節にかかるストレスの軽減、椎間関節にストレスがかかってきますので、僧帽筋、肩甲挙筋、菱形筋の緊張部に置鍼を行う（天柱、風池、肩外兪、肩井、コウコウ）
早期から進行期になってきますと環軸にも病変が起こってきますので靭帯にかかってくるストレスの軽減、頚部の筋肉と可動性の保持と改善を目的に僧帽筋菱形筋肩甲挙筋以外に板状筋棘上筋などにもアプローチをします。
環軸の亜脱臼がおきたら治療を行ってはいけないという先生もいますが、本人にとって軽い刺激を行うと楽になる。
その方法は仰臥位で患者さんをリラックスさせて、徒手による頚の牽引を両手の四指で上項線の下縁に引っ掛け手掌全体で頭を支え軽く自分の手元のほうに持ってくると若干首が伸びます。
これは、脊髄症状が出ている場合はやるべきではないのですが、そうでない場合、軽く引く牽引は、頭痛頚部痛などが楽になりますのでやる価値はあります。
機会による牽引と違って徒手による牽引は患者さんの状態に合わせて刺激量が調節できるしソフトで、直後効果があり患者さん自身も楽になります。
頚に関しては、長時間一定の肢位を避け、ネックをし、治療は脊髄症状など亜脱臼の状態をみながら慎重に行う必要があります。