神経根ブロックについて
神経根ブロックとは、脊髄神経の神経根、またはその周辺へ局所麻酔薬とステロイド剤の混合注入により除痛を図るブロックです。
このブロックは、頚部胸部、腰部仙骨部のいずれにおいても可能です。
神経根ブロックでは、神経根穿刺による放散痛によって（神経根を直接刺すということ）罹患神経根が同定でき、脊椎疾患の責任部位の補助的診断に有用な検査ともなります。すなわち診断的治療になる有用な手段です。例えば腰椎の神経根症の見られる症例で、その責任部位がL5だと推測される場合L5神経根を注射針で穿刺し、放散痛を確認その領域がL5領域であれば高位診断と一致し診断をかねた治療となるわけです。
神経根とその周囲の解剖について… 脊髄から脊髄神経が出るところを根といい前方の遠心性繊維（運動神経）が通る前根と後方の求心性繊維（感覚神経）が通る後根とという二つがありますが、この前根と後根は、X線透視下面でみると椎対と椎弓のつなぎ目のところの椎弓根の直下で合流し椎間孔から出て行きます。そして椎間孔から出たところで、前枝と後枝に分岐していきます。よって神経根をブロックするためには、X線透視下で椎間孔から脊柱管内へ注射針を進めていく必要があります。
神経根ブロックの手技… 頚部でよく行われる下部頚椎の神経根ブロックは、患者を仰臥位とし頭頚部に低めの枕をいれ頚部をやや後屈させます。そして患者には顎を天井に向けるように指示します。刺入点は乳様突起と第６頚椎横突起前結節を結ぶ線上で、目的とする椎間孔直下の横突起前結節とします。示指でこの横突起前結節を触診して、この部位を局麻します。つぎに横突起前結節に向け２２G(直径0.7㎜)長さ６センチの神経ブロック針を刺入し骨（横突起前結節）に当てます。その後ブロック針を頭側方向に刺しなおして椎間孔内へ針先を滑り込ませます。上肢への放散痛が目的とする神経根の分節に一致していいればそこで 造影剤を1～2ml.注入します。X線透視下で神経根が造営され血管内やくも膜下腔内に注入されていなければ薬液（局所麻酔薬とステロイド薬の混合薬か、神経破壊薬という場合もあります。）を注入して終了となります。ブロック後安静時間は1時間～2時間となります。
胸部神経根ブロックでは、患者の体位は腹臥位として胸の下に枕を入れます。刺入点の目安は、棘突起から外側3～4cm、ちょうど脊柱起立筋上に体軸方向と平行な線を引きその線と目的とする椎骨の左右の横突起下縁を結んだ線と交差する点を刺入点とします。当然のことですが、これはX線透視下で確認していくということになります。そして横突起の根元の下縁に針先を進めこの部位を局麻します。次に針の方向をやや尾側に変えて椎間孔へ針先を進めて行きます。針を進めていく途中で、放散痛がえられたらここで造影剤を注入して神経根像を確認します。以下の手順は頚椎の神経根ブロックと同様です。
腰部神経根ブロックは、患者の体位によって腹臥位法と、斜位法とがあります。
腹臥位法は、患者は腹臥位になり、腹部に枕をしいて寝ます。こうすることによって腰椎の前彎を減少させます。刺入点は、上下の肋骨突起を外側縁を結ぶ線と目的とする椎骨の左右の肋骨突起下縁を結んだ線との交点とします。この部位で局麻し、胸椎の神経ブロックで用いた程度の同じ太さの針で長さだけ眺めの9cmのブロック針を用い肋骨突起の基部までいったん針を進めていきます。これを刺針深度の指標とします。どれ位椎対に当たるまで距離があるか確認する意味でその深さまで注射針を刺していくということです。ブロック針をやや引き戻し、内尾側方向に刺入すると放散痛が得られます。先ほど指標とした肋骨突起基部から神経根までの深さは1.5cm前後でその間に放散痛が現れるというふうに予測して刺していきます。
次に、斜位法ですが、患者の体位は患側を上にした、斜め45度くらいの角度をとらせます。斜位の角度は椎間関節や椎間孔が透視下で正面から見えるように設定します。真上からX線を照射してちょうど椎間孔がきれいに見えるようにセットします。この方法では、正面に椎間孔が見えているので、X線の入射方向と平行にブロック針をすすめていくと用意に放散痛がえられます。この方法の欠点は、患者の斜位の程度が一定しないことです。患者は疼痛に対する逃避行動から腹臥位方向へと倒れていきやすい為どうしても先ほどのX線の入射角度がずれてしまうということが生じます。患者が動かない限りは、やりやすい方法ということになります。
どちらの手技を用いても、以下の手順というのは、頚椎や胸椎の神経根ブロックと同様になります。
仙骨神経ブロックは、患者の体位は腹部に枕を敷いた腹臥位とし後方から仙骨に向かってX線を照射し、透視下に第一第二仙骨孔が描出されることを確認します。これにたいして直線的に刺入していくことで容易に神経根を穿刺することができます。ようするに第一仙骨孔、第二仙骨孔にむけてまっすぐ針を刺していくということだけの手技になります。第一代に仙骨孔が描出されている角度からでは、第三代四仙骨孔は見えないため、X線の入射方向を変える必要がありますが、その場合は仙骨硬膜外ブロックが安全に代用される為このS3S4の高さではあまり神経根ブロックは実際には行われません。
適用は、多くの脊椎疾患に適用があります。例えば椎間板ヘルニア、変形性脊椎症による神経根障害が一番使用頻度としては高いと思います。そのほか上肢で起こる種々の末梢神経障害、帯状疱疹痛、帯状疱疹後神経痛反射性交感神経ジストロフィー・カウザルギーの治療としても用いることもあります。
合併症ですが、比較的多く起こりやすいのは血管穿刺や血管内注入です。注射針で間違って血管を刺してしまう、血管内へ薬液を注入してしまうようなミスですね、そして、蜘網膜かブロック、これは刺入深度が深すぎる場合硬膜外を通り過ぎてさらにくも膜下腔へと薬液が入ってしまうことがあります。この場合には、痛みがなくなるだけではなくて、感覚が脱出して運動麻痺になりますので安静の時間はかなり長く取らなければならなくなります。しかし、薬が代謝されれば、基本的には症状は消失しますので後遺症というものは残りません。脊髄穿刺という合併症があるのですが、あやまって脊髄を刺してしまうということです。この場合には、当該神経の支配領域に神経根ブロックのときよりも非常に強い放散痛が起こり程度により運動麻痺感覚障害痺れが生じます。これはいわゆる脊髄損傷ということになりますので、後遺症を残すという可能性もあります。神経損傷による合併症は、神経根をめがけて針を刺していますので当然神経を傷つけることがあります。ただ、単発の神経損傷では、ほとんど合併症や後遺症がみられなく、一度に繰り返し穿刺したり、短期間に何度も神経根を穿刺するということで生じることがあります。神経根の頻回の繰り返しの穿刺や脊髄穿刺後に反射性交感神経ジストロフィー、あるいはカウザルギーになってしまうという例もあります。
次にブロック治療の鍼治療への応用ですが、神経根ブロックはX線透視下で行うべき手技であるため一般的に同様のことを鍼治療に応用することはできません。しかし、明治鍼灸大学では、X線透視下での神経根への刺鍼および鍼通電を用いている先生もいます。腰部での神経根への刺鍼及び通電こういったことをされている先生です。あるいは陰部神経を透視下で刺鍼や鍼通電をやっているようです。鍼のような細い針でもX線透視下で確認できるのでやれない手技ではないのですがX線透視というのは、当然のこと被爆のリスクをおうことになるし医療行為ですので当然医師やレントゲン技師の協力が必要となります。なにより被爆のリスクをおうことになりますのでそこまでして鍼治療というのは行うべき治療なのかというのをまず検討する必要が考えられます。これは神経根ブロックでもいえることなんですが、あるいは他の神経ブロックでも言えることなんですが、被爆のリスクを考えると患者にとっても、医療者側からも敬遠されがちな方法なんですね。ですから、近年ではX線透視下ではなくて、超音波を使ったエコーブロックというのが、X線透視下でのブロックの代用として種々の神経ブロックで応用されるようになっています。また、X線透視下ではなくブラインドで盲目的に手技を行う場合には神経根を目標とするのではなくて椎間孔からでたところでブロックするといった方法もあります。これは、傍脊椎神経ブロックといいます。これでしたら、X線透視下でなくてもそれほどリスクは高くありませんし、あるいは鍼灸の鍼でも神経叢を作る前の神経刺激ということになりますが、これは比較的簡便に行える、だいたい鍼の長さが3寸あれば腰なんかでも届くところですので可能な手技かと思います。