鍼灸手技療法の周辺の予備知識として記します。
椎間板内加圧注射療法は椎間板ヘルニアの治療法で椎間板ブロックといわれることもあります。
椎間板ヘルニアの検査に椎間板造影（ディスコグラフィー）という検査法がありますが、かつて椎間板ヘルニアの確定診断を行う際によく行われていた方法なのですが、これを応用したものが加圧注射療法です。
以前椎間板造影というものは非常によく行われていたのですが現在はMRIの普及に伴いあまり行われなくなった検査法です。
この検査法は注射針をヘルニアが起きているとみられる椎間板に刺入しそこに造影剤を注入しX線撮影でヘルニアを描出させる方法です。
この椎間板ヘルニアの診断のための椎間板造営後にそれまであった下肢症状などが軽減することがありその現象からヒントを得て始められたのが椎間板内加圧注射療法です。
このブロックに関する研究は１９９０年代に多く行われており数多くの良好な成績が報告されています。
それほど新しい治療法というわけではないのですが、他のブロックと比べれば、最近考案されたブロックといえます。
この方法は、椎間板の髄核に薬液を注入する椎間板内加圧注射療法と、椎間板ヘルニアの腫瘤内に直接薬液を注入するヘルニア腫瘤内加圧注射療法の二つがあります。
何れの方法でも経脾的に針を穿刺して生理食塩液や造影剤などを加圧して注入する方法です。
この加圧注入圧によりヘルニア腫幕の剪破によりヘルニア腫瘤の移動や変形を起こしヘルニア腫瘤による神経根への圧迫の軽減解除を行うものです。
原則として入院で行います。
椎間板造影と同様に患者を側臥位としてX線透視下で行います。
注射針は１０ｃｍ前後のものを使用します。体格によって９ｃｍから１２ｃｍぐらいのものを選ぶようです。
Ｘ線透視下で針先を目的の椎間板の後側に進め針先が椎間板中央部に達するまで進めます。線維輪を突き破って椎間円板の中心まで針先を送り込みます。
そこで造影剤を１から３ｍｌ程度注入します。
ついで生理食塩液２ｍｌとステロイド１ｍｌを注入しヘルニア腫瘤を突き破ります。
ヘルニア腫瘤の部分を突き破ると注射器の圧が急に抜けるので敗れたか手ごたえでわかります。
また造影剤が硬膜外に流出していることを透視下で確認するとより確実となります。
これによりヘルニア腫瘤の縮小・消失がみられ施行直後から下肢痛が消失するといわれています。
また、直後効果がなくとも、Ｔ細胞やマクロファージの貪食作用により下肢痛は一ヶ月程度で消失されるといわれています。
一回の加圧注射で症状の改善が見られることが多いのですが効果が不十分の場合には２〜３回までは繰り返し行います。
３回以上施行した例で効果が得られなければそれ以降何回やっても効果が得られないことが多いようです。
また、椎間板内加圧注射療法を施行したがヘルニア腫瘤が突き破れずに痛みが持続する場合にはヘルニア腫瘤内加圧注射療法を志向することがあります。
しかし、頚椎椎間板ヘルニアの場合ではヘルニア腫瘤内加圧注射療法は、脊髄穿刺のリスクが高いため頚椎のレベルではこの治療法は行いません。
椎間板ヘルニアをはじめ椎間板変性症、すべり症にも適応があるという報告があります。
部位としては、頚椎腰椎どの高位の椎間板ヘルニアでも適応があるといわれています。
椎間板ヘルニアには、脱出型、遊離型、突出型などいろんなタイプがあり、椎間板内加圧注射療法はどのタイプにも適応があるといわれています。
しかし、椎間板の変性が強い例ほど、ヘルニア腫瘤が加圧注射圧の抵抗に弱く椎間板加圧注射療法の効果は大きいと考えられています。
よって、若年者に多くみられる脱出型あるいは中高年にみられる椎間板変性の高度なタイプのヘルニアなどには最適といわれています。
これは、若年者で見られる脱出型の場合ですともともと線維輪に髄核が出た穴が開いていますから加圧したときに破れやすく中高年にみられるヘルニアのタイプの場合には線維輪にほころびを生じているので加圧するとほころんでいるところから破れるということが言われています。
ここで、脱出型に適応があるといっても脱出型の場合には自然治癒が考えられるという方も多いと思います。
実際のところ、脱出型のヘルニア、あるいは有利型もそうですが、発症後１２〜１６週（３〜４ヶ月）でＭＲＩ所見においてヘルニア腫瘤の縮小や吸収が観察されると以前から言われています。
これは、線維輪および後縦靱帯を破って硬膜外に出た髄核というのは非自己と認識され免疫反応が起こるためです。
すなわち髄核はＴ細胞やマクロファージによる異物反応で吸収され消失すると考えられています。
そのように考えると、椎間板内加圧注射療法を行うのに必然性がなくなるのではないかとも考えられます。
しかし、ヘルニア腫瘤の縮小吸収を待つとなるとその間数ヶ月の安静が必要となります。
若年の患者が仕事や学校を長期間休むことを考えると一・二回の処置で治癒しその後早期の段階で社会復帰が見込めるという点にこのブロックの価値が考えられると思います。
一方中高年にみられるヘルニアには突出型のものが多いと考えられますがこのようなタイプのヘルニア腫瘤には免疫反応は起こらず自然治癒は見込めず症状が慢性化することが多く認められます。
このようなタイプのヘルニアの場合線維輪に変性がみられその部分が弛弱化しているため線維輪の内側から加圧するとヘルニアの腫瘤部を容易に破ることができる場合があります。こういった場合にも加圧注射療法が適応となります。
逆に適応になり難いタイプというのは硬いヘルニアで注射では内圧をかけてもヘルニアが剪破しがたいというものです。
例えば若い男性の未熟な突出型のヘルニアあるいはヘルニア腫瘤の後縦靱帯の骨化あるいはヘルニア腫瘤内の骨組織の混在などで適応になり難いと考えられます。
若い男性の未熟な突出型の場合には線維輪の変性があまり高度ではないのでいくら加圧しても破れにくいことが多いようです。
そしてヘルニア腫瘤部の後縦靱帯が骨化している場合ヘルニアが線維輪を破って硬膜外に出ないと免疫反応が起こらないため自然吸収というのもしがたいし加圧しても線維輪を破れずに突出した形でヘルニアが残ってしまうのが適応になり難い理由です。
また、脊柱管外側の狭窄も適応になり難いと考えられています。椎間孔の出口のところで神経根が絞扼している場合のヘルニアですが後ろには椎弓もしくは椎間関節前にはヘルニアという形で神経根が前後から挟まれているので加圧しても逃げ道のないようなヘルニアのような場合にはなかなか剪破がおきにくい。
こういったものは適応になり難いものです。
このように適応になり難いものについては手術にいたる例やあるいは保存的な療法であれば最近では経皮的椎間板減圧術（レーザー椎間板除圧術）を用いることがあります。
この治療法というのは加圧注射とは逆に椎間板内圧を逆に減少してヘルニア腫瘤の縮小を狙います。
この方法は、経皮的にレーザーのプローブを椎間板の中心部に刺入しそこで髄核に対してレーザーを照射します。
数１０回商社を繰り返すことによって髄核を焼灼し椎間板内圧を減少させる方法です。
これは日帰りでも行える処置ですが、現在日本では保険適応外の治療になっています。
実際にかかる費用は、３０万円程度です。
また、ペインクリニック学会では経皮的椎間板減圧術と椎間板内加圧注射療法との併用によって椎間板ヘルニアへの適応が広がったということです。
はじめに椎間板の減圧術を行い、椎間板内に空洞を作っておき、その後にいっきに加圧注射を行うことで若年者の未熟なヘルニアや硬いヘルニアでも破ることができる報告が学会であります。
合併症についてですが、一般的な神経ブロックと同じように血管穿刺、神経根穿刺、感染により椎間板に炎症が起きてしまう、何れにおいても頻度の少ない合併症です。
因みに椎間板内に加圧を行ってしまうと髄核成分を外へ出してしまうということですから髄核の水分量が減少したり線維輪に穴が大きく穴が開いてしまい、そこから再び髄核が出てしまいヘルニアを起こす恐れはないかという疑問も生じますが、実際に臨床ではこのような副作用はないようです。
このブロックが行われて１０数年しかたっていませんのでこれから出てくる副作用もあるかもしれませんが今までのところは副作用や合併症は出ていないということです。