肩甲上神経ブロックについて
肩甲上神経ブロックとは肩関節およびその周辺の痛みに対する効果的治療法の一つとして臨床上用いられている。
肩甲上神経の解剖ですが、棘上筋棘下筋を支配する運動枝と肩関節およびその周辺の知覚を支配する知覚枝とがあり、この神経はC4-5神経根より腕神経叢の上神経管から起こります。そして、肩甲切痕をとおり棘上窩に入り棘上筋を支配する。さらに肩甲棘の外側を下り棘下窩に入り棘下筋を支配します。また、知覚枝は肩関節や肩鎖関節およびその周辺組織や皮膚などに分布しています。
次にブロックの手技ですが、患者の体位は、坐位とし刺入点の決め方としては肩峰を目安として肩甲棘内側端と外側端を結ぶ中点さらにその中点と肩峰の中点に、肩甲棘を四等分する形で、外側の四分の一の点を中点とします。この部分を触診すると、鎖骨と肩甲棘に挟まれた母指が入るくらいの幅の狭いスペースがあります。その部分を刺入点として注射針は２５G直径が0.5ｍｍ以上のもの長さは60ｍｍ以上のものを使用します。こういった注射針で棘上窩にあたるまで
注射針を進めていく吸引テストを行い血液の逆流がなければ局所麻酔薬３～８ｍｌくらいを注入する。ブロック後に肩関節の痛みが消失し、棘上筋棘下筋の筋力が低下し、上腕の外転外旋ができなくなればブロックが成功したと考えます。
適応としては、肩関節周囲炎、肩関節の脱臼骨折による肩関節、関節リウマチによる関節炎など多くの有痛性関節障害に適応があります。また、癌の上腕骨近位部への転移による痛みＣ５領域の帯状疱疹にも適応があります。臨床上は特に五十肩などの肩関節周囲炎に用いることが多いですが、鎮痛を目的として行うばかりではなく運動療法の補助としても用いることがあります。例えば五十肩の拘縮期の際に痛みがあり運動の十分行えない時期にまずはじめに肩甲上神経ブロックを行って肩関節の周囲の鎮痛を得て痛みが消失している間に強制的に他動運動を行い関節稼動域を広げるというような方法が用いられる。
合併症としては血管穿刺があります。肩甲上神経ブロックで、気胸を起こすということはまれで、肩甲上動脈肩甲上静脈が肩甲上神経と並行して走っているため血管穿刺が起こりやすい。
鍼灸治療への応用ですが、針治療でも五十肩の治療でこの神経を刺激する目的で、棘上窩に針をさすということがあると思います。その場合、使用する針は、長さ60㎜２寸以上の長さで用いてよいかと思います。棘上窩までブロックと同じように刺鍼して肩甲上神経にあたると肩関節内に放散するような響きが出ます。これが神経に当たったかどうかの目安になります。また、鍼通電をした場合には、棘上筋と棘下筋が同時に収縮するということも目安となると思います。
腋窩神経ブロックについて
肩甲上神経ブロックと同様、肩関節およびその周辺の痛みに対する治療法の一つです。
腋窩神経は、腕神経叢後神経束の枝であり第五第六頚神経で構成されています。腋窩神経は腋窩後壁にいたると、四角腔の中で肩関節に知覚枝を出した後、深枝と浅枝に分かれます。四角腔というのは、上縁が小円筋下縁が大円筋外側縁が上腕骨頚部内側縁が上腕三頭筋長頭で囲まれた四角形のエリアです。浅枝のほうは、小円筋を支配し、その後に、三角筋下縁を迂回して皮下に現れます。上外側上腕皮神経という名前にそこから神経名が変わりまして、上腕部の近位外側の皮膚を支配しています。深枝は三角筋を支配しています。
ブロックの方法は、患者が座った状態で肩関節をやや外転させ腋窩後壁で、四角腔の市を触診で確認して置きます。上腕骨頚部と、上腕三頭筋との間で、大円筋の上縁と交差する点を刺入点とします。腋窩後壁に痛みを訴えている患者では、この部分に圧痛点があることが多いのでこれを目安として刺入店を決めても良いと思われます。
刺入点より針を皮膚面に対して垂直に刺入し上腕外側に放散痛が得られたら血液の逆流がないことを吸引テストで確認して局所麻酔薬１％かるぼかいんを１～５ｍｌ注入していきブロックが効いているかどうかは、肩関節外転筋力の低下上腕近位外側の皮膚感覚の低下の有無で判定します。
この神経ブロックの適応は、肩甲上神経ブロックと同様です。合併症としては、血管穿刺あるいは、内出血などが考えられます。四角腔内に出欠を生じるとそれが瘢痕化してエントラップメント症候群絞扼性神経障害となることもあります。
ブロック手技の針治療への応用は、五十肩などの肩関節周囲炎では、腋窩後壁に圧痛が現れることが多く鍼治療でもこの部位を狙って針をすることは多いと思われます。この場合、鍼通電では、腋窩神経が支配している三角筋や小円筋が収縮しているかどうか通電でそれを目安としたいところですが、これらの筋は刺入点の近傍にある筋で鍼が直接筋に刺入され収縮していることも考えられますので、神経パルスか筋パルスかはっきりわかりません。上腕近位外側への放散痛があるかどうかこれがもう一つの目安として刺鍼するのがよいと考えられます。
肩甲背神経ブロックについて
肩甲背神経ブロックとは、頚肩部痛を訴えるものの中で肩甲背神経の支配領域に圧痛を示す疾患に用いられる神経ブロックです。
肩甲背神経は第四第五頚神経からなる腕神経叢の分枝です。肩甲背神経は、腕神経叢から分枝した後、斜角筋の後方で肩甲挙筋に筋枝を出してさらにその深層部を後下方に下り小菱形筋、大菱形筋を支配します。
仰臥位とし顔を反対側に向け患者に頭を持ち上げるように指示し胸鎖乳突筋の走行を浮きあがらせこの後縁でほぼ中央部に取ります。側頭骨の乳様突起と胸鎖乳突筋付着部を結んだ直線上で中点の胸鎖乳突筋の後縁に刺入点として取る。この部分で、局所麻酔薬1%カルボカイン1～3mlを使用し、肩上部肩甲間部への放散をえたところで注入します。肩甲背神経がブロックされれば、肩甲挙筋と菱形筋が麻痺をし肩甲骨の挙上がうまくできなくなる。この際浅頚神経叢も同時にブロックされることが多いようです。
適用としては、頚肩背部の肩甲背神経の支配領域に圧痛を示す疾患で、頚椎椎間板ヘルニア変形性頚椎症などが適用となります。
肩甲背神経は、準運動神経である為通常行われる鎮痛を目的としたブロックではなく支配筋である肩甲挙筋菱形筋をブロックし筋緊張を和らげ肩こりを改善させるというような目的で行われます。
合併症としては深部頚神経叢ブロックや浅部頚神経叢ブロック頚部神経根ブロックこれが同時に起こってしまうということが合併症としては多いようです。刺入ポイントが下方に行き過ぎた場合には気胸というリスクが伴うことがあります。
鍼でこの神経を刺激する場合の刺入点はブロックと同様です。肩甲背神経が支配する肩甲挙筋や菱形筋は肩こりの際圧痛や硬結が見られる筋です。肩甲間部にある菱形筋などでは、気胸を起こすというリスクがあるということからこの部位への深刺しというのは行わないという先生方も多いかと思います。そのような場合には、この神経を介した刺激というのを代用して用いるというのも成り立つかと思います。また、肩甲挙筋と菱形筋の両者を治療したいという場合にも、肩甲背神経で刺激を行うと両方の筋に影響を及ぼすという治療手段も考えられます。ただしこの神経が刺激されているか確認する為には響きだけではわかりませんので鍼通電をすることが必要になってきます。肩甲挙筋と菱形筋の収縮が同時に確認できれば肩甲背神経が刺激できていると考えてよいかと思います。